Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois :

Tel

Paiement :

Ancienneté d'assurance au cours des 36 derniers mois :

Retrait, suspension ou annulation du permis sur les 36 derniers

mois :

Résiliation par précédant assureur pour :

Date de permis

Date de naissance

Nombre de sinistres : Vols

Nombre de sinistres : Bris de glaces

Nombre de sinistres non responsables

Nombre de sinistres responsables

Nombre de sinistres sur les 2 dernières années :

Usage Véhicule

Profession

Date achat du véhicule

Date de 1ère mise en circulation

Observation

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